赣州市医疗保障信用管理暂行办法

2020年3月27日,赣州市人民政府办公室印发《赣州市医疗保障信用管理暂行办法》,共8章24条,自2020年5月1日起施行,由赣州市医疗保障局负责解释。

第一章总则

第一条为探索建立全市医疗保障信用体系，维护医疗保障基金安全，推动实现医疗保障领域信用监管，根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、国家医疗保障局《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》以及探索医疗保障信用管理的有关要求，制定本办法。

第二条本办法所称医疗保障信用，是指定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、医药服务供应企业及其他参与医疗保障活动的单位和个人作为医疗保障信用主体（以下简称“医保信用主体”）遵守医疗保障相关法律和规定、按照协议约定履行权利和义务、提供服务和就医所产生的社会关系。

第三条医疗保障信用管理坚持自觉自愿、依法监督、公开透明、客观公正、共建共享的原则。

第四条本办法适用于医保信用主体的信用承诺、信用信息采集、信用等级评定、信用异议与修复、信用分类监管等。

第二章信用承诺

第五条建立医疗保障信用主体信用承诺制度，为信用分类监管提供依据和基础。

第六条信用承诺的内容包括：严格遵守国家法律法规和政策规定，自觉遵守信用体系建设相关规章制度；提供合法、真实、有效的信用信息；自觉接受政府部门、社会公众、新闻舆论的监督；自愿接受守信联合激励和失信联合惩戒；以及其他依照相关规定应当承诺的事项。

第三章信用信息采集

第七条信用信息包括基础信息、守信信息、失信信息等。

（一）医保信用主体法人或非法人组织名称、统一社会信用代码、类型、成立日期、地址、经营范围及法定代表人、负责人姓名、职务及身份证件类型和联系方式等信息。

（二）自然人姓名、身份证号码（港澳台居民、外籍人士有效证件号码）、性别、出生日期、民族、出生地、户籍地址、实际居住地址、学历、工作单位、婚姻状况、联系方式等信息。

（三）医保信用主体履行协议约定、享受医疗保障待遇等信息。

（四）行政执法单位对医保信用主体履职形成的行政处罚、行政强制、行政许可、行政确认、行政奖励及法定要求备案内容等信息。

（五）药店、医疗机构、医师、药师协会等行业协会在行业自律治理过程中形成的信用信息。

（六）对医保信用主体的满意度评价等信息。

（七）其他信用信息。

第八条信用信息通过以下途径采集：

（一）医保信用主体按照信用体系建设的要求主动提供。

（二）医疗保障部门从医保信息系统、医保基金监管智能审核监控系统等业务系统提取。

（三）医疗保障部门监管人员从日常监管中获取。

（四）医疗保障部门从赣州市公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统（江西）等平台数据共享。

（五）其他符合规定的采集途径。

第四章信用等级评定

第九条医疗保障信用评定的内容包括：

（一）定点医疗机构、定点零售药店是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医保基金安全等。

（二）医保经办机构是否依法进行基金征收、管理和使用，按职责提供经办服务、落实医保政策等。

（三）医药服务供应企业是否依协议约定承担药品、耗材、器械等战略储备、采购，保障供应等。

（四）参保人员是否遵守医保相关政策规定，依法享受医保待遇，及时结算医疗机构的费用、不恶意欠费等。

（五）其他医保信用主体的信用行为等。

第十条建立评价指标体系，评定医保信用主体信用等级，并建立医保信用“红黑名单”。

评价指标体系根据信用信息的性质、情节、金额、社会影响等因素科学确定权重系数及分数，通过累计计分的方式，形成“信用良好”、“信用一般”、“信用较差”、“严重失信”等信用等级。

第十一条信用等级以一个医疗保险会计结算年度为评定周期，根据信用分数进行动态周期调整，期末分数清零后进入下一周期重新计算。信用主体的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。

第五章信用异议与修复

第十二条信用异议是指有关单位和个人认为信用信息、信用评分和信用等级不符合事实的,向医疗保障部门申请修改。

信用修复是指有失信行为的信用主体主动纠正失信行为、消除不良影响、履行处理决定及根据需要提供社会公益服务、积极配合政府重大工作部署的，可向签约医保经办机构的主管医疗保障部门提出信用修复申请。

第十三条各信用主体对信用有异议或需要修复的，可以向签约或参保医保经办机构的主管医疗保障部门提交申请，并附上有关证明材料。

其他单位和个人对信用主体的信用有异议或需要修复的，可向信用主体签约或参保医保经办机构的主管医疗保障部门反映，并附上有关证明材料。

第十四条各县（市、区）医疗保障部门收到信用异议或修复的申请后，应在20个工作日内对其信用评定情况进行复核，将复核结果报请赣州市医疗保障局同意后再进行调整并将调整结果向申请人反馈。

第十五条信用修复申请生效的，信用评分和信用等级进行相应调整，但不撤销失信记录。

第六章信用分类监管

第十六条根据实时信用等级评定情况对信用主体实行分类监管。信用分类监管范围包括但不限于检查稽核、预结算管理、准入退出、支付方式、采购招标、资质申报、待遇享受、评级评优、公共资源交易、安排有关财政资金和媒体曝光等方面。

对信用等级好的主体减少监管频次，加大政策红利倾斜；对有违法失信风险的，结合信用提醒、信用约谈、信用教育等手段进行一般性监管；对信用等级差的主体加强监管频次，减少政策红利倾斜；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第十七条对定点机构连续三年列入失信“黑名单”，或发生危害人身安全、造成重大经济损失，且情节特别严重、社会影响特别恶劣的违法失信行为，依法取消定点资格，三年内不予受理相关资格申请。

医药服务供应企业有前款情形的，按照江西省医疗保障局招标采购有关规定执行。

第十八条各级行政机关、司法机关和有关组织根据各自职责，对信用主体进行守信联合激励和失信联合惩戒。

第十九条信用分类监管具体措施由相关部门制定并实施，法律、法规、规章另有规定的，从其规定。

第七章信用信息平台

第二十条按照国家社会信用信息平台建设的总体要求，建设赣州市医疗保障信用信息平台，逐步实现与赣州市公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统（江西）等平台的数据共享，扩大医保信用数据在各部门间的应用。

第二十一条全市各级医疗保障部门通过信用信息平台开展信用信息采集，并对信用信息进行审核、维护、公示。其他单位可以通过赣州市医疗保障信用信息平台或其他信用信息平台公示信用信息。

信用主体的信用信息、信用分数和信用等级通过信息平台对外进行公示，公示期为7个工作日，公示内容无异议后平台自动生成主体信用报告。

第八章附则

第二十二条赣州市医疗保障局负责全市医疗保障信用体系建设工作。各县（市、区）医疗保障部门负责所辖地区医疗保障信用体系建设工作的组织和实施。

第二十三条本办法由赣州市医疗保障局负责解释。

第二十四条本办法自2020年5月1日起正式施行。